国家矿山安全监察局甘肃局日前发布《华亭煤业大柳煤矿有限公司“3·30”其他事故调查报告》（以下简称“《调查报告》”）。
2026年3月30日15时46分，甘肃省平凉市崇信县新窑镇华亭煤业大柳煤矿有限公司（以下简称“大柳煤矿”）主立井卸载煤仓发生事故，造成1人死亡、3人受伤，直接经济损失265.49万元。
《调查报告》称，经调查认定，该事故是一起因安全管理混乱、违章作业、应急处置不当造成的生产安全责任事故。涉事煤矿未办理审批、许可、作业票等，擅自组织清理煤仓，作业人员未严格执行“自上而下递进作业”的规定，未将安全带固定在煤仓外牢固物体上等要求，事故发生后又盲目组织多人进入危险区域施救。
未办理作业许可证，4名工人被滑落煤矸压埋
大柳煤矿位于平凉市崇信县新窑镇，隶属于华亭煤业集团有限责任公司，事故发生前，该矿处于正常生产状态。
事发地点位于大柳煤矿主立井卸载煤仓内，煤仓东西长9米、南北宽5.94米、深5米，容量180吨，煤仓上口设有观察窗及“严禁进入”警示牌。
事故现场示意图
煤仓清理前、后对比剖面示意图
《调查报告》显示，3月30日8时，大柳煤矿机电队召开班前会，安排主、副井设备日常检修。11时22分，机电队检修班班长杨某发现，主立井卸载煤仓卸载溜槽粘煤严重，无法正常提升，随即向跟班副队长代某汇报。代某向调度室电话汇报需要进入煤仓清理粘煤，当班调度员同某国询问原煤提升情况后，同意清理煤仓。
当天12时，代某带领杨某、郝某桢、马某华、许某岐、孙某龙5人到达煤仓上口，准备开展清理作业。现场未编制专项安全技术措施，未办理突发性零星工程开工申请单、有限空间作业许可证、煤仓处理卡堵溃仓作业许可证、煤仓处理卡堵作业工作票，口头强调佩戴安全带，安排杨某等5人轮流进入煤仓清理作业，每人每次约30分钟。
13时30分至15时30分，杨某、郝某桢、马某华使用铁锨、铁镐先后轮换作业，期间多次进行放煤。15时30分，副班长许某岐进入煤仓作业；15时35分，在观察口监护的代某发现仓壁粘煤小范围垮塌，将许某岐腿部压埋后无法自行脱困，随即安排杨某、郝某桢、马某华进入煤仓施救。15时46分，3人清理许某岐腿部周围粘煤过程中，仓壁上部粘煤大范围垮塌，将许某岐和3名施救人员压埋。
事故发生后，代某联系机电队值班室派人救援，并安排洗煤厂集控室开启给煤机和带式输送机放煤。16时04分，现场人员从煤仓下口给煤机出料口开展救援。16时10分，4名被困人员陆续被救出。
4人被送医救治。当日19时03分，许某岐经抢救无效死亡，其他3人住院治疗，伤情稳定。
未按规定清理煤仓、培训记录造假
经调查认定，机电队在主立井清理卸载煤仓时未制定专项安全技术措施，作业人员违章进入煤仓清理时被滑落煤矸压埋腿部，现场施救过程中黏附在仓壁的煤矸失稳垮塌。
事故发生前，主立井提升的煤矸以井下巷道起底维修产生的泥岩为主，粘性大，造成仓壁粘煤卡堵。现场作业人员未执行“自上而下递进作业”规定，导致仓壁上部粘煤失去支撑后垮塌。
调查还发现，大柳煤矿存在现场安全管理混乱、危险作业管理失控、管理制度执行落空、安全教育培训效果差等问题。其中，清理煤仓时无矿领导现场监督指导，未配备安全检查员，煤仓上口未安装摄像仪、人员接近预警等监测设备，未落实“无视频不作业”要求。该矿未如实记录安全培训情况，提供虚假的《主立井卸载站煤仓清理安全技术措施》零星工程施工前培训记录。
《调查报告》最后载明，建议对机电队检修班班长、检修副队长、队长、党支部书记等14名责任人员，分别给予党纪政务处分或行政罚款。对于事故单位，调查组建议依据《安全生产法》相关规定，对大柳煤矿处70万元罚款。
